INFORME DE SINIESTRO

A continuación usted podrá llenar el formulario del informe de Siniestros para su impresión, el cual debe ser llenado en todas sus partes con información veraz.


Información del asegurado

Nombre:*

CI/RUC:*

Actividad:

Ciudad:*

Provincia:*

Teléfono:*

Celular:*

e-mail:*

Broker:



Información del vehículo

Marca *

Modelo: *

Año:

Placa:*

Uso:*

Color: *

Chasis:*

Motor:*



Información del conductor

Nombre:*

CI:*

Actividad:*

Ciudad:*

Provincia:*

Teléfono:*

Celular:*

Fecha de nacimiento:*

Relación con el asegurado:*

Ocupación:*

Género:*

Tipo de licencia:*

Fecha de caducidad:*

e-mail:*



Información del siniestro

Fecha:*

Hora:*

Lugar:*

Ciudad:*

Provincia:*

Ocupantes:

Velocidad:

Existió denuncia o parte de las autoriadades de tránsito:

Existieron testigos del accidente:

Nombre:

Teléfono:

Nombre:

Teléfono:

Explique cómo ocurrió el siniestro: *


Señale el lugar afectado de su vehículo:

Información de responsabilidad civil

Causó usted en el accidente daños a terceros:

Detalle de tercero afectado

Nombre:

CI:

Actividad:

Ciudad:

Provincia:

Teléfono:

Celular:

Ocupación:

Género:

e-mail:

Detalle del bien afectado:



Detalle del vehículo afectado

Marca

Modelo:

Año:

Placa:

Chasis:

Motor:

Uso:

Color:

Señale el lugar afectado de su vehículo:



Detalle de personas heridas

Nombre

C.I.

Dirección

Teléfono

Seleccionar Agencia: *

 

Para conocer los documentos para tramitar su reclamo. Presione el botón Continuar.