Información Básica Persona Natural

INFORMACIÓN BÁSICA PARA FIANZAS -Persona Natural

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INFORMACIÓN BÁSICA


Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Tipo de identificación:

No.

Sexo:

En caso de ser garante, marque la relación o parentesco que tiene con el afianzado:

Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento :
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Cargas familiares:
Dirección Domicilio:
Provincia/Estado:
Cantón / Ciudad:
Dirección Completa:
Barrio o Sector:
Teléfono 1:
Celular:
E-mail:

Datos del Cónyuge

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Tipo de identificación:

No.

Sexo:

Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento :
Fecha de nacimiento:

Dirección del trabajo

Provincia/Estado:
Cantón / Ciudad:
Dirección completa:
Barrio o Sector:
Teléfono 1:
Celular:
E-mail:

INFORMACIÓN FINANCIERA

Profesión:
Ocupación:
Empresa donde labora:
Cargo:
Antigüedad:
Actividad empresa:

Dirección del trabajo

Provincia/Estado:
Cantón / Ciudad:
Dirección Completa:
Barrio o Sector:
Teléfono 1:
Celular:
E-mail:

Información Financiera


Ingresos

Relación de dependencia
Propios
Otros

USD $
USD $
USD $

Egresos

Gastos
Financieros

USD $
USD $

Situación Financiera

Activos USD $

Pasivos USD $

Fuentes de Otros Ingresos:

ACEPTACIÓN DEL CLIENTE

1. DECLARO (AMOS) DE QUE TODA LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD ES DE VERÍDICA Y DE ABSOLUTA RESPONSABILIDAD DE QUIEN SUBSCRIBE ESTE DOCUMENTO. AUTORIZO IRREVOCABLEMENTE LA VERIFICACION DE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO.
2. DECLARO (AMOS) QUE EL ORIGEN DE LOS VALORES CANCELADOS A LATINA SEGUROS C.A, POR LA (S) PRIMAS (S) DE LA (S) POLIZA (S) ADQUIRIDA (S), SON Y PROVIENEN DE ACTIVIDADES LICITAS.
3. CONOCEDOR (ES) DE LA LEY DE PREVENCION DE LAVADO DE ACTIVOS, DETECCION Y ERRADICACION DEL DELITO DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DE DELITOS, AUTORIZO EXPRESAMENTE A LATINA SEGUROS C.A. A REALIZAR LOS ANALISIS Y VERIFICACIONES QUE CONSIDERE NECESARIOS PARA. RENUNCIO A INSTAURAR, CUALQUIER TIPO DE ACCION CIVIL, PENAL EN CONTRA DE LATINA SEGUROS C.A, SUS FUNCIONARIOS Y AUTORIDADES.
4. ¿USTED, SU CONYUGE, PARIENTES O COLABORADORES CERCANOS DESEMPEÑAN O HAN DESEMPEÑADO FUNCIONES PUBLICAS?

EN CASO DE SER POSITIVA SU RESPUESTA POR FAVOR ESPECIFIQUE SU RELACION CON ESA PERSONA Y EL CARGO

REFERENCIAS FAMILIARES

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Relación o parentesco
Dirección Domicilio:
Provincia/Estado:
Cantón / Ciudad:
Dirección Completa:
Número:
Barrio o Sector:
Teléfono 1::
Celular:
E-mail:

PRINCIPALES ACTIVOS


DESCRIPCION BIENES INMUEBLES

Descripción:
Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo Municipal:
Hipotecado?
Descripción:
Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo Municipal:
Hipotecado?
Descripción:
Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo Municipal:
Hipotecado?
Descripción:
Ubicación:
Valor comercial:
Avalúo Municipal:
Hipotecado?

DESCRIPCION BIENES MUEBLES

Descripción:
Marca:
Modelo:
Año:
Valor comercial:
Prendado?
Descripción:
Marca:
Modelo:
Año:
Valor comercial:
Prendado?
Descripción:
Marca:
Modelo:
Año:
Valor comercial:
Prendado?

REFERENCIAS BANCARIAS


Banco:
Cuenta:
No:
Banco:
Cuenta:
No:
Banco:
Cuenta:
No:
Tarjeta de crédito:
No:
Cupo:
Tarjeta de crédito:
No:
Cupo:

PRINCIPALES CONTRATOS

Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:
Entidad Contratante:
Fecha inicio contrato:
Fecha fin contrato:
Monto:
Objeto del contrato:

PRINCIPALES PROVEEDORES


Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:
Proveedor:
Monto mensual:

Declaro formalmente y bajo juramento que la información que hago constar en este documento es verdadera y exacta. Autorizo a Latina Seguros C.A. para tomar los datos que le fueren necesarios para confirmar o complementar esta información, así como a realizar las indagaciones que estime convenientes. Me comprometo por otra parte a notificar cualquier cambio en los datos suministrados.
Declaro que la firma que hago constar, es la que utilizo en todos mis actos públicos y privados.

Autorizo de forma expresa, voluntaria e irrevocable a Latina Seguros C.A. o a cualquier cesionario o endosatario de las obligaciones que adquiera con dicha compañía, para que obtenga de cualquier fuente de información y en cualquier momento, referencias relativas a mi comportamiento crediticio, al cumplimiento de mis obligaciones, manejo de mi(s) tarjeta(s) de crédito, y, en general cualquier información relevante para conocer mi desempeño como deudor y/o garante, mi capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme cualquier operación, producto o póliza de fianzas. Así mismo, confiero mi autorización para procesar, reportar y suministrar cualquier información de carácter financiero y comercial referente a mis obligaciones, a cualquier central o fuente de información debidamente constituida. La presente autorización será suficiente para que Latina Seguros C.A. o para el cesionario o endosatario, si lo hubiere, la presente y obtenga la información que requiera sobre mi persona de cualquier buró de crédito o cualquier entidad autorizada que la mantenga.

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