.::LATINA SEGUROS:.
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Datos del Vehículo

Marca: Modelo:
Año: Tipo:
Chasis: Placa:

Datos del Asegurado

CI: Nombre:
Dirección Teléfono:
Celular:

Datos del Conductor(Si es el asegurado no registrar esta información)

CI: Nombre:
Edad: Licencia Expedida en:
Relación con el asegurado: Teléfono:

Responsabilidad Civil

Causo daños a terceros:Si  No Daños a objetos:Si  No
Objetos: Detalles:
Daños a personas:Si  No Nombre:
Edad: Sexo: Masculino  Femenino
Dirección: Naturaleza del daño:
La víctima recibió socorro: Si  No Imprudencia de la Víctima: Si  No
Testigos: Si  No Teléfonos:

Datos del Siniestro

Fecha: Hora:
Lugar:

El Vehículo era utilizado en:

No de Ocupantes: Velocidad:
Circulaba por:  Izquierda   Derecha Hubo Registro Policial:  Si  No

Describa como Ocurrieron los Hechos:

Lugar donde se encuentra el vehículo: Persona/Empresa que movilizó el auto:
Taller donde será reparado:
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